720例系统性红斑狼疮临床和免疫学特征分析 陈雄辉 叶任高 杨念生 许韩师 张国强 【摘要】 目的 观察我国华南地区720例SLE患者起病及进展期特征。方法 统计首始起病及进展期临床表现及自身抗体分布，用统计学方法进行分析、比较。结果 所有患者一般特征、临床表现及免疫学特征和国内外报道基本一致。肾损害始终发生最高，达80%以上，4%患者持续ANA阴性。不同组别SLE患者当中，少年组起病不典型，诊断常延误；老年组自身抗体阳性发生率最低，特别是抗dsDNA仅为26%。男性患者重症较多，自身抗体阳性发生率较低，治疗反应较差。结论 华南地区SLE患者肾炎发生率高，老年患者自身抗体阳性发生率最低，男性患者重症较多，治疗反应较差。
【关键词】 系统性红斑狼疮 肾损害 自身抗体 临床表现 Systemic lupus erythematosus: characteristics of clinical and lmmunologic manifestations in 720 patients CHEN Xionghui, YE Rengao, YANG Niansheng,et al.Department of Nephrology,the First Affiliated Hospital,San Yat-sen University of Medical Sciences,Guangzhou 510089 【Abstract】 Objective To explore the characteristics at the onset and during the evolutions of the disease in 720 patients with SLE in south China.Methods Data concerning the clinical manifestation and the distribution of autoantibody at the onset and during the evolution of the disease was collected, and was analysed and compared with statistical method. Results General characteristics of clinical and immunologic manifestations of all patients basically coincided with reports from China and abroad.The occurrence of renal demage was more than 80% and the highest among all clinical manifestations. 4% of patients had persisting negative ANA. Among special groups of SLE, the childhood-onset SLE had a relatively atypical clinical manifestation at the onset of the disease, often leading to a delayed diagnosis. The older-onset SLE had the lowest occurrence of autoantibody, especially in terms of anti-dsDNA, with the occurrence of only 26%. Male patients occupied relatively large amount of severe cases, but with relatively low occurrence of autoantibody and relatively poor response to medical treatment.Conclusion In south China, the occurrence of renal demage in SLE patients is the highest among all clinical manifestations of the diseaese. Elderly patients have the lowest occurrence of autoantibody among all age groups. Male patients have more severe clinical manifestations and poorer response to medical treatment than female patients.
【Key words】 Systemic lupus erythematosus Renal demage Autoantibody Clinical manifestation 系统性红斑狼疮（SLE）是常见病，在我国发病率高达0. 1%。SLE常累及肾脏，即为狼疮肾炎（LN）。近年学者们致力于研究SLE亚型的各自特点，国外已有大宗病例的分析和报告［1］，而我国有关这方面的大宗病例报告还嫌欠缺［2］，特别是华南地区未见有报告这方面的资料。我们统计分析了我国华南地区720例患者起病及进展期特征，现将结果报道如下。 方法与材料 一、病例选择
选自1987年至1997年所有在中山医科大学附属第一医院住院治疗患者，全部720例患者经临床及实验室检查，完全符合美国风湿学会1982年制定的SLE诊断标准［1］。
二、观察项目
所有病例首发起病时及进展时的20个项目，包括：(1)蝶形红斑，(2)盘状红斑，(3)其他皮损，(4)光过敏，(5)口腔溃疡，(6)关节炎，(7)桨膜炎，(8)肾损害，(9)神经系统损害，(10)脱发，(11)血液系统损害，(12)发热，(13)雷诺现象，(14)肌炎，(15)狼疮肺，(16)狼疮肝，(17)网状青斑，(18)血栓形成，(19)淋巴腺病，(20)舞蹈病。此外，并统计同期自身抗体分布，如ANA，Anti-dsDNA、SSA、SSB、RNP、Sm、RF等。
三、统计学方法
所有数据用均数±标准差表示，组间计量资料的比较用t检验，计数资料的比较用χ2检验，P＜0. 05为有显著性差异。 结果 一、 一般特征
720例患者中，女性649例，占90%，男性71例，占10%，女男比率为9：1。年龄最小4岁，最大78岁，其中14岁以下48例，50岁以上27例。平均起病高峰年龄为20～40岁。SLE症状出现的首发年龄主要为(29±12)岁。确诊年龄平均(31±12)岁。平均相差2～3年。87%患者在14岁至50岁时诊断为SLE，平均年龄为(30±14)岁。
二、首始起病时及病程进展中的主要临床表现 详见表1。由表1可见，无论在起病时或进展期，肾损害、关节炎、血液系统损害等始终是最常见的临床表现。所有592例肾损害患者中，有312例行肾活检，发现狼疮肾炎II型（系膜增生性肾小球肾炎）25例，占8%，III型（局灶、节段增生性肾炎）62例，占20%，IV型（弥漫增生型肾炎）182例，占58%，V型（膜性肾病）23例，占7%，VI型（硬化性肾炎）20例，占7%。所有临床症状在疾病进展期均有不同程度减少，估计和该病的有效治疗有关。720例患者中出现各种自身抗体的敏感度分别为：ANA 96%（691/720），抗ds-DNA67%（481/720）、SSA 40%（288/720），SSB 37%（269/720）。RNP 35%（252/720），Sm 33%（240/720），RF 17%（124/720）。 表1 720例SLE患者起病时及进展中临床表现 |
| 临床表现 | 起病时 | 进展期 | | 例数 | (%) | 例数 | (%) | | 蝶形红斑 | 365 | (51) | 84 | (12) | | 盘状红斑 | 41 | (6) | 14 | (2) | | 其他皮损 | 168 | (23) | 63 | (9) | | 光过敏 | 113 | (16) | 42 | (6) | | 口腔溃疡 | 78 | (11) | 32 | (4) | | 关节炎 | 477 | (66) | 351 | (49) | | 浆膜炎 | 112 | (16) | 80 | (11) | | 肾损害 | 607 | (84) | 592 | (82) | | 神经系统损害 | 53 | (7) | 32 | (4) | | 脱发 | 362 | (50) | 278 | (39) | | 血液系统损害 | 482 | (67) | 408 | (57) | | 发热 | 432 | (60) | 338 | (47) | | 雷诺现象 | 29 | (4) | 11 | (2) | | 肌炎 | 28 | （4） | 14 | （2） | | 狼疮肺 | 39 | （5） | 18 | （3） | | 网状青斑 | 3 | （0.4） | 2 | (0.3) | | 血栓形成 | 8 | (1) | 6 | (1) | | 舞蹈病 | 0 | 0 | 0 | 0 | | 淋巴腺病 | 9 | (1) | 7 | (1) | | 狼疮肝 | 36 | (5) | 32 | (4) |
三、 不同年龄组SLE始发时不同表现
1.少年起病的SLE：48例（7%）患者起病时年龄小于14岁，其中女42例，男6例（女：男=7：1）。主要起病年龄为11～13岁。平均发病至确诊时间为4～5年，和其它年龄组相比（起病至确诊约为2年）有显著性差异（P<0.05）。
该年龄组首发症状发热、肝损害明显比总人群组增多，（88%vs.60%,15%vs.5%），两者有显著性差异（P<0.05）。在SLE进展中，少年组蝶形红斑、狼疮肝、脑损害发生率与总人群组比较也有明显差异（54%vs.12%,15%vs.4%，9%vs.4%,P<0.001）。
该年龄组的自身抗体分布和总人群组相比，少年的类风湿因子明显发生率较低(8%vs.17%，P<0.05)。Anti-ds DNA较高(81%vs.67%，P<0.05)，其余各项抗体两组间无显著性差异。
2.老年起病的SLE：27例(4%)患者起病年龄超过50岁，其中女20例，男7例，女比男为3：1。主要起病年龄为57～66岁，确诊年龄59～68岁，和总人群组患者比较，起病与确诊时间无显著性差异。和总人群组相比，老年起病与进展时均较少见有蝶形红斑、盘状红斑、光过敏、脱发、血液系统损害、雷诺现象、肌炎(26%vs.51%,0 vs.6%,7%vs.16%,41%vs.67%,22%vs.50%,0 vs.4%,0 vs.4%，P<0.05)，而明显地多见口腔溃疡，狼疮肺，狼疮肝，淋巴腺病（30%vs.11%，11%vs.5%，11%vs.5%,15%vs.1%,P<0.05)。老年组患者起病时SLE 主要自身抗体和其它年龄组相比，无论是ANA(74%)，Anti-ds DNA (26%)，还是其它抗体发生率均明显较低，与其余两组之间有显著性差异(P<0.05)。
四、不同性别SLE的临床表现与免疫特征
女性患者主要发病年龄为(28±13)岁，男性(29±16)岁，两者比较无显著性差异。在大部分的女性及男性患者起病至确诊时间平均约为2年，649例女性、71例男性SLE病人起病及进展时主要临床表现详见表2。在自身抗体方面除ANA、Sm、RF两性差别不大外，其余抗体（ds DNA：42%；SSA：20%；SSB：17%；RNP：17%）明显较女性患者低，两组间有显著性差异，（P<0.05）。 表2 649例女性、71例男性红斑狼疮起病时及进展期临床表现 |
| 临床表现 | 起病时 | 进展期 | | 女例数 | (%) | 男例数 | (%) | 合计(%) | 女例数 | (%) | 男例数 | (%) | 合计(%) | | 蝶形红斑 | 329 | (51) | 36 | (51) | (51) | 54 | (8) | 30 | (42)* | (12) | | 盘状红斑 | 35 | (5) | 6 | (8) | (6) | 10 | (2) | 4 | (6)* | (2) | | 其它皮损 | 148 | (23) | 20 | (28) | (23) | 47 | (7) | 16 | (23)* | (9) | | 光过敏 | 101 | (16) | 12 | (17) | (16) | 32 | (5) | 10 | (14)* | (6) | | 口腔溃疡 | 65 | (10) | 13 | (17) | (11) | 21 | (3) | 11 | (15)* | (4) | | 关节炎 | 433 | (67) | 44 | (62) | (66) | 303 | (47) | 48 | (68) | (49) | | 浆膜炎 | 99 | (15) | 13 | (18) | (16) | 65 | (10) | 15 | (21) | (11) | | 肾损害 | 595 | (92) | 62 | (87) | (84) | 532 | (82) | 60 | (84) | (82) | | 神经系统损害 | 46 | (7) | 10 | (14)* | (7) | 28 | (4) | 7 | (10)* | (4) | | 脱发 | 349 | (54) | 13 | (18)* | (50) | 263 | (41) | 21 | (31) | (39) | | 血液系统损害 | 466 | (72) | 16 | (23)* | (67) | 391 | (60) | 17 | (24) | (57) | | 发热 | 378 | (58) | 54 | (76) | (60) | 329 | (55) | 49 | (69) | | | 雷诺现象 | 28 | (4) | 1 | (1)* | (4) | 10 | (2) | 1 | (1) | (47) | | 肌炎 | 23 | (3) | 5 | (7) | (4) | 17 | (3) | 3 | (4) | (2) | | 狼疮肺 | 30 | (5) | 9 | (13) | (5) | 11 | (2) | 7 | (10)* | (2) | | 狼疮肝 | 31 | (5) | 5 | (7) | (5) | 31 | (5) | 5 | (7) | (0.3) | | 网状青斑 | 3 | (0.5) | 0 | 0 | (0) | 2 | (0.3) | 0 | 0 | (1) | | 血栓形成 | 7 | (1) | 1 | (1) | (1) | 6 | (1) | 0 | 0 | (1) | | 淋巴腺病 | 5 | (1) | 4 | (6*) | (1) | 4 | (1) | 3 | (4)* | (1) | | 舞蹈病 | 0 | 0 | 0 | 0 | (0) | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 |
| P<0.05* 五、各种SLE自身抗体与临床表现的关系
不同自身抗体类型SLE起病及进展期主要临床表现详见表3。 表3 720例与自身抗体相关性患者在疾病进展中主要临床表现 |
| 临床表现 | ANA-阴性者
(29例) | Anti-dsDNA
(481例) | RO(SSA)
(288例) | La(SSB)
(269例) | SnRNA
(252例) | Sm
(240例) | RF
(124例) | | 例数 | (%) | 例数 | (%) | 例数 | (%) | 例数 | (%) | 例数 | (%) | 例数 | (%) | 例数 | (%) | | 喋形红斑 | 15 | (52) | 255 | (53) | 161 | (56)* | 159 | (59)* | 151 | (60) | 121 | (50) | 68 | (55) | | 盘状红斑 | 3 | (10) | 30 | (6) | 17 | (6) | 13 | (5) | 25 | (10)* | 22 | (9)* | 16 | (14)* | | 其它皮损 | 5 | (17) | 76 | (16)* | 42 | (15) | 34 | (13) | 58 | (23) | 49 | (20) | 22 | (18) | | 光过敏 | 4 | (14) | 68 | (14) | 49 | (17) | 32 | (12) | 36 | (14) | 29 | (12) | 13 | (10) | | 口腔溃疡 | 3 | (10) | 32 | (7) | 30 | (10) | 21 | (8) | 24 | (10) | 19 | (8) | 7 | (6) | | 关节炎 | 20 | (69) | 337 | (70)* | 202 | (70) | 171 | (63) | 151 | (60) | 146 | (61) | 72 | (58) | | 浆膜炎 | 5 | (17) | 72 | (15) | 54 | (19) | 35 | (13) | 26 | (10) | 21 | (9)* | 10 | (8) | | 肾损害 | 24 | (83) | 414 | (86)* | 231 | (80) | 242 | (92)* | 232 | (92) | 226 | (94)* | 78 | (63)* | | 神经系统损害 | 2 | (7) | 72 | (15) | 54 | (19) | 35 | (13) | 26 | (10) | 21 | (9)* | 10 | (4)* | | 脱发 | 13 | (45) | 248 | (52) | 151 | (52)* | 128 | (47) | 119 | (47) | 126 | (53) | 61 | (49) | | 血液系统损害 | 18 | (62) | 293 | (61) | 193 | (17)* | 177 | (68) | 168 | (67)* | 116 | (48) | 86 | (69) | | 发热 | 12 | (41)* | 288 | (60) | 142 | (49)* | 160 | (59) | 116 | (46) | 102 | (43)* | 50 | (40) | | 雷诺现象 | 1 | (3) | 19 | (4) | 12 | (4) | 9 | (3) | 11 | (4)* | 9 | (4) | 3 | (2) | | 肌炎 | 2 | (7) | 20 | (4) | 12 | (4) | 10 | (3) | 8 | (3)* | 6 | (3) | 3 | (2) | | 狼疮肺 | 2 | (7) | 2 | (5) | 15 | (5) | 9 | (3)* | 7 | (3) | 5 | (2) | 3 | (2) | | 狼疮肝 | 2 | (7) | 21 | (4) | 14 | (5) | 6 | (2) | 7 | (3) | 5 | (2)* | 3 | (2) | | 网状青斑 | 0 | 0 | 2 | (0.4) | 1 | (0.3) | 0 | 0* | 1 | (0.4) | 0 | 0 | 0 | 0* | | 血栓形成 | 0 | 0 | 5 | (1) | 3 | (1) | 2 | (0.7) | 1 | (0.4) | 2 | (1) | 2 | (2)* | | 淋巴腺病 | 0 | 0 | 4 | (1) | 2 | (0.6) | 2 | (0.7)* | 2 | (0.8) | 2 | (1) | 2 | (2)* | | 舞蹈病 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | (0) | 0 | (0) |
| 与总人群其余病例的百分比相比，*P<0.05 讨论 SLE是一多系统、多器官受累的自身免疫病，其中肾脏最容易受累。我们发现，在SLE的整个病程发展中，肾损害的发生率始终最高，达80%以上，较国外报道为高［1］。这是否为华南地区的特点，还是由于进我院的以有肾损害者居多，值得我们进一步的探讨。其它常见的SLE的临床表现，如蝶形红斑、关节炎，血液系统损害、浆膜炎等，与国外报道基本一致［3，4］。在免疫检查方面，例如ANA及抗-dsDNA的阳性率达96%及67%，基本上与国内外文献的报道相符［1，2］。
尽管近年来临床上对SLE已提高了认识和警惕，但由于其临床表现的多样性，以及实验检查的特异性和敏感性的差异，目前仍有相当部分患者未能得到及时准确的诊断，影响该病的早期治疗和预后［2］。本文资料显示，仅有50%左右的患者有特异性的红斑狼疮样表现（如蝶型红斑等），大多数患者首发表现并无特异性，此时最易造成误诊或漏诊。尤其值得注意的是，本组病例中有相当一部分患者唯一的首发表现是肾脏病变，极易误诊为原发性肾小球肾炎，这类患者，尤其是当伴有肾功能进行性损害，可能因其免疫功能下降，血清学检查结果在早期可全部阴性［5］。本组病例中，有607例以肾损害为首发症状，其中61例患者入院14天内无红斑、多发性关节炎等特异性表现及血清学检查（包括抗核抗体、抗dsDNA抗体等）无异常，32例患者经适当治疗1～3周后才出现抗核抗体、抗dsDNA抗体等阳性改变，这可能与狼疮活动有关，但同时29例（4%）患者持续ANA阴性，原因尚不清楚。因此在临床工作中，注意详细询问病史，反复多次复查有关血清学检查或皮肤狼疮带试验可能有助于早期诊断，有条件者最好尽可能行肾活检。
有关SLE的不同年龄组别的临床表现特征：（1）少年起病的SLE：本文资料显示本组肝损害、蝶形红斑、脑损害等较青壮年组常见，重型狼疮也较常见。本组平均起病至确诊时间约为4～5年，明显长于其它年龄组，提示本组患者诊断常被延误，这与本组患者起病时其临床表现往往不典型有关。由于小儿狼疮进展较快，重型狼疮也较常见，因此及早诊断和合理治疗显得更加重要。根据我们的体会，凡首发症状以全程发热，肝损害、脑损害改变者，都要考虑到狼疮的可能，应做相关检查。（2）老年起病的SLE：本文50岁以上起病者占4%，男女之比为1：3，男性比率增多，与国外报道基本一致［5］。有学者报道老年SLE患者临床表现和青年组相似［7］，但本组资料显示，老年组重型SLE较少见，临床表现其蝶形红斑、光过敏、血液系统损害等发生率较青年组明显少，但口腔溃疡，淋巴腺病则明显较高。也有学者［5］报道老年组较常见浆膜炎和狼疮肺，但本文资料则显示老人组和青年组基本相同。本文老年组肾损害和关节炎发生率始终较高，可能这是我国南方SLE普遍的特色。国外报道，老年组免疫学检查中，SSA、SSB抗体较青年组常见，而本文资料显示，老年组所有自身抗体阳性率普遍比青年组低，特别是抗dsDNA抗体（仅26%），这可能是老年人免疫功能低下有关［5］。（3）男性SLE：本组男性患者占9%，与文献报道相近［9，10］，然而，有男性SLE的临床特征，各家报道不尽相同。Millen等报道［9］，男性组胸膜炎较多见，而神经系统损害、血栓形成、血管炎等较少见。刘俊铎等［8］报道，男性组心、肝、浆膜炎、中枢神经、血液系统病变等较多见且严重，治疗效果及预后均差。本文男性组在起病时淋巴腺病较多，而脱发、血液系统损害、雷诺现象等较少见，但在疾病进展中，蝶形红斑、狼疮肺、淋巴腺病等明显较多见，其它方面则男女间无明显差异。男性组重型狼疮较多，对治疗反应差，自身抗体的发生率较低。各学者报道的结果有所不同，是否反映了国家地区、种族的不同而各异，值得进一步探索。然而，男性组的临床表现、免疫学特征、治疗及预后上确有其自身的特点，在处理男性SLE时应特别注意。 作者单位：510080 广州，中山医科大学附属第一医院肾内科 参考文献 1 Wallaee DJ, Haha BH. Lupus erythematosns.5th ed. Baltimore: Williams,1997.627-633.
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