慎重看待ENA多肽抗体的临床意义 唐福林
众所周知，抗核抗体(ANA)对风湿免疫性疾病的诊断有着举足轻重的作用。ANA中的抗ENA(an ti-extractable nuclear antigen)抗体则更具诊断特异性。如其中的抗Sm、抗u1RN P、抗Jo-1、抗Sc1-70、抗SS-A和抗SS-B抗体分别与系统性红斑狼疮(SLE)、混合性 结缔组织病(MCTD)、多发性肌炎/皮肌炎(PM/DM)、硬皮病(SD)和干燥综合征(SS)密切相关。
Western Blot或称免疫印迹(IB)法是目前国内测定ENA多肽抗体的主要方法。国内销售的ENA 多肽抗体试剂盒，其抗原来自兔胸腺丙酮粉。厂商标出该试剂盒可测出抗Sm、抗u1RNP、 抗SS-A、抗SS-B、抗Scl-70、抗Jo-1和抗rRNP等7种抗体，被视为检测ENA抗体最为简便 、敏感、高效、特异的方法。多年的临床实践发现这一检测手段并非完美。由于某些检验员 缺乏免疫印迹的知识，以及临床医师过分地看重实验报告，以至为数不少的病人被误诊、误 治，造成了不可弥补的医源性疾患。因此很有必要提醒临床医师要慎重对待ENA多肽抗体的 检测。
IB是将可溶性核抗原(ENA)置于电场中，经浓缩分离后，转印在硝酸纤维膜上，然后该膜被 加上病人血清，进行抗原—抗体反应。再经过酶标抗体和底物作用，显示出多肽抗体条带。 与标准分子量比较，可以了解ENA中被特异性抗体所识别的相应抗原决定簇的分子量。这一 方法的优点是能利用某种特定分子量的蛋白质抗原进行特异性抗体的检测。以恒佳公司试剂 盒为例，抗Sm出现抗28 000、29 000和13 500三条带；抗u1RNP为抗73 000、32 00 0和17 500三条带；抗SS-A为抗52 000条带；抗SS-B为抗48 000、47 000和45 00 0三条带；抗Jo-1为抗55 000条带；抗Scl-70为抗86 000和70 000两条带；抗r RNP为抗38 000、16 000和15 500三条带。问题的关键是当出现三条带中的一条带或两条带能否报告为某种特 定抗体。举Sm抗体为例，如果认为29 000、28 000、13 500三条带同时出现即为抗Sm抗 体阳性，那么当仅有29 000和(或)28 000，和(或)13 500一条或二条带出现时能否报抗 Sm抗体阳性?我们曾遇到外地转京求治的“SLE”患儿，病初发热，因给予氨苄青霉素而过敏 出现皮疹、关节痛，被疑为“SLE”，当时检测ANA阴性，而多肽抗体中抗13 500阳性，被视 为抗Sm阳性，即用大量激素进行“正规”治疗，导致激素的严重不良反应。家长带患儿辗转 南北，不仅造成了极大的经济损失，而且严重影响了患儿的身心健康。我们对198例抗29 00 0、28 000和13 500三条带均阳性的病人进行临床分析后发现，其中21例不能诊断为SLE ，198例血清再以高特异性的免疫双扩散检测，其中156例抗Sm阳性，两者符合率为92%；对1 48例仅有抗29 000和(或)28 000的病例临床分析后发现，其中83例并不能诊为SLE，再 将这些血清进行双扩散检测，仅4例为抗Sm抗体，而50%则显示为抗u1RNP抗体。这支持抗 29 000、28 000可能与抗u1RNP发生交叉，并非是抗Sm抗体的标记条带；即使有对抗S m抗体诊断较为特异的13 500出现，也并不能100%认为抗Sm抗体阳性。SLE的诊断必须密切结 合临床。我们还对u1RNP抗体中的7种不同排列组合(17 500，32 000，73 000， 32 000和17 500，17 500和73 000，32 000和73 000，73 000、32 000和17 500) 的血清与免疫双扩散对照发现，73 000、32 000和17 500三条带同时出现时与免疫双扩 散的符合率为85%。其他组合与免疫双扩散的符合率均低于50%，尤其仅抗32 000更应慎 报抗u1RNP抗体阳性。大部分抗32 000阳性病人，临床上并非为结缔组织病。再如抗J o-1抗体，被视为P M/DM的标记抗体，在多肽抗体检测中，抗Jo-1抗体显示为抗55 000条带，那么是否抗5 5 000即为抗Jo-1抗体呢?我们分析了20例抗55 000阳性的病人，仅7例临床上符合PM，其余 的13例中，有7例为未分化结缔组织病，6例为非结缔组织病(其中3例为肿瘤)。相反20例免 疫双扩散抗Jo-1抗体阳性的病人，17例为PM/DM，其余3例均为未分化结缔组织病。这表明 免疫双扩散检测出的抗Jo-1对PM/DM诊断特异性远较IB法高。同样仅52 000抗体也并非是抗 SS-A阳性。在130例抗52 000阳性的病例中37%(50/130)为非结缔组织病，而且在正常健康 人中也可有抗52 000阳性。今年5月在上海召开的华夏风湿病大会，上海仁济医院对上 海地区血清交流质控评估后指出：IB法对判断抗Sm有误，仅29 000、28 000不足以判断抗Sm 阳性，而13 500则是判断抗Sm的必要条件；对于52 000应结合对流电泳(CIE)来判断是否为 抗SS-A阳性；抗SS-B(48 000、47 000、45 000)不会单独出现，必伴抗SS-A(52 000)一起出现；抗u1RNP(70 000、32 000、17 500以及29 000/28 000)的不同 组合，应结合CIE综合判断；抗核糖体蛋白中三条多肽带(38 000、16 500、15 000)常 同时出现；对于国际上尚未公认的显色条带不应予以出具检验报告。我们同意这些看法。
总之，虽然多肽抗体检测可以测出与某种抗原反应的多肽的分子量，但不等于与该分子量反 应的条带即为某种特异的抗体。实验检测应客观地报告与某种分子量反应的条带，而绝不能 只要有条带出现即报告某种抗体阳性。不论检验人员还是风湿免疫科医师，均应正确看待多肽抗体检测的临床意义。IB法所采用的未经纯化的兔胸腺抗原中有不同的蛋白质，虽然这些蛋白质分子量不同，但由于其带电荷不同，在电场中泳动速度仍可相同，从而使不同分子量的蛋白质出现电泳距离一致的条带。因此分子量相同的条带并不一定显示为抗某种单一蛋白的抗体。另一方面，IB法中的抗原是经过变性的，即使有些抗体可能识别转移膜上的变性抗原决定簇，但并非所有抗体均能与变性抗原决定簇反映，故IB法并非高度敏感。IB法另一个缺点是只能定性，不能定量， 这对要求有高滴度的抗u1RNP才能诊为MCTD不利。至今国际上检测抗ENA抗体主要采用酶联免疫吸附法(ELISA)，但很多医院仍在采用经典的免疫双扩散法和电泳法。ELISA法必须要有高度纯化的抗原，国外已有试验盒出售，但价格高。基因重组抗原虽然纯度高，但也可能因表达细菌的产物，仍会出现非特异性反应；另外重组抗原蛋白可能缺乏表达后修饰，其高级结构与相应天然蛋白质的不同，也可出现假阴性。放射免疫沉淀法由于其复杂性不适合临床常规。我们认为，国内目前普遍采用的IB法检测ENA多肽抗体尚欠可靠，仅凭一条条带即报告某一抗体阳性应非常慎重，有必要结合其他方法，如双扩散、电泳法或ELISA加以验证。不论采用何种方法，临床医师在对实验结果作出正确判断之前，要除外假阳性和假阴性。我们必须面对病人，任何时候不能只抓住一点，不及其余；不能孤立地看待某项异常结果，而要将其置于病情中全面衡量，以免本末倒置，这是临床医疗 中必须时刻遵循的原则。
作者单位：100730中国医学科学院 中国协和医科大学 北京协和医院风湿免疫科 本文编辑：董海原 收稿：1999-06-22 |